#COVID19 – Modèles d’attestation de déplacement

Retrouvez sur le site du ministère de l’Intérieur les attestations de déplacement :
  •  L’attestation de déplacement dérogatoire (téléchargeable dans différents formats, disponible aussi en anglais et également en version numérique pour être générée depuis un smartphone)
  • Le justificatif de déplacement professionnel (téléchargeable dans différents formats)
  • Le justificatif de déplacement scolaire (téléchargeable dans différents formats)

Si vous n’avez pas d’imprimante, l’attestation dérogatoire peut être reproduite à la main sur papier libre. Retrouvez les 3 modèles à recopier ci-dessous :

 

1. JUSTIFICATIF DE DÉPLACEMENT SCOLAIRE   

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e),

Nom et prénom des parents, ou responsable de l’enfant dûment identifié  :

certifie le caractère indispensable de mes déplacements, entre mon domicile et le lieu d’accueil de l’enfant :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Moyen de déplacement :

Nom, adresse et cachet de l’établissement d’accueil de l’enfant :
Fait à :
Le :
Signature :

 

2. ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à :
Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :

  • (soit) Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.
  • (soit) Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle, des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.
  • (soit) Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés  à distance ni différés et l’achat de médicaments.
  • (soit) Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d’enfants.
  • (soit) Déplacement des personnes en situation de handicap et leur accompagnant.
  • (soit) Déplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés soit à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d’autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
  • (soit) Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public
  • (soit) Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative

Fait à :
Le :
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :

 

3. JUSTIFICATIF DE DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e),

Nom prénom de l’employeur :

Fonctions :

certifie que les déplacements de la personne ci-après, entre son domicile et le ou les lieux d’exercice de son activité professionnelle ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions, ne peuvent être différés ou sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail :

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse du domicile :
Nature de l’activité professionnelle :
Lieux d’exercice de l’activité professionnelle :
Moyen de déplacement :
Durée de validité :

Nom et cachet de l’employeur :
Fait à :
Le :